Vaccino, alla ragazza di Massa 4 dosi (e non 6). La sperimentazione: non ci saranno conseguenze

Pfizer, le dosi di vaccino alla ragazza di Massa erano 4 (e non 6). L'azienda: «Non sappiamo cosa le succederà»
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Sono quattro le dosi di vaccino Pfizer-Biontech (e non 6 come si pensava inizialmente) iniettate per errore tutte contemporaneamente a Virginia, la giovane studentessa di 23 anni e tirocinante in psicologia clinica. Domenica mattina intorno alle 9.30 all'ospedale Apuane di Massa (Massa Carrara) un'infermiera per errore ha sbagliato a somministrare il vaccino alla ragazza, che per il momento non manifesta sintomi particolari e si sente bene. La buona notizia, appunto, è che si tratta di quattro dosi e non sei: il quantitativo impiegato è di 0,30 ml mentre la fiala contiene inizialmente 0,45 ml.

La novità è emersa dopo aver misurato accuratamente il flacone utilizzato per la vaccinazione, nel quale era ancora presente della soluzione vaccinale (circa 0,15 ml). Lo ha fatto sapere in una nota l'Asl dopo l'audito interno effettuato e terminato nella serata del 10 maggio. L'azienda ha avviato un'indagine interna e in più è stata fatta una segnalazione alla farmacovigilanza e all'Aifa.

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Le reazioni -  Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi è importante perché la sperimentazione effettuata da Pfizer sul sovradosaggio è arrivata a testare proprio un quantitativo di 4 dosi di principio attivo: in fase sperimentale non è stata riscontrata nessuna conseguenza particolare. «Non sappiamo cosa succederà perché non sono mai stati rilevati episodi analoghi - aveva detto Valentina Marino, direttore medico di Pfizer Italia a Sky prima però di sapere il reale quantitativo di vaccino iniettato. 

Dell'episodio ha parlato Tommaso Bellandi, direttore dell'unità Sicurezza del paziente dell'Asl Toscana Nord Ovest: «Sia l'infermiera che il medico sono affranti, l'infermiera in particolare è sotto choc. L’errore – ha spiegato – si è verificato al momento della preparazione, prima della somministrazione del vaccino. Si è trattato di un calo di attenzione, di quelli che possono succedere a ogni essere umano, anche se in certe situazioni non dovrebbe accadere». 

Si è trattato, quindi, di uno «scivolone cognitivo», precisa la Asl, nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un'attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi. L'Azienda sta lavorando per apprendere da quanto accaduto e potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori.

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Cosa è successo - Virginia domenica mattina era andata in ospedale a Massa perché, in quanto appartenente alla categoria «personale sanitario», ne aveva diritto. Intorno alle 9.30 l’infermiera ha preso in frigorifero il quinto dei sessanta flaconi di vaccino previsti per la giornata e ha iniettato alla 23enne il preparato estratto dal flaconcino (che contiene sei dosi di principio attivo Pfizer) senza inserire la soluzione fisiologica. L'infermiera si è subito accorta dell'errore, attivando le procedure interne per monitorare le eventuali reazioni, specialmente nei primi 15-30 minuti dall'iniezione. La ragazza è stata trasportata per sicurezza in pronto soccorso e poi dimessa lunedì mattina quando è rientrata a casa e per ora manifesta solo i sintomi post vaccinazione (febbre, dolori alle ossa e al braccio) e non altre conseguenze. A confermarlo è stata la stessa ragazza tramite la madre anche se «la paura è stata tanta».

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Dalla famiglia non c'è l'intenzione di sporgere denuncia: «Vorrei incontrare l'infermiera, per dirle di non sentirsi in colpa e di non avere paura per me. Sto bene e vorrei che insieme superassimo questo momento», le parole della 23enne riferite dalla madre che aggiunge: «Non abbiamo intenzione di procedere per vie legali. Non vogliamo rovinare la vita a nessuno, è stato un errore umano». L'infermiera, che come raccontato è sotto choc, ha preso alcuni giorni di permesso ma come è inevitabile che sia avrà apprezzato l'intenzione della famiglia di Virginia di non procedere per vie legali. La ragazza nei prossimi mesi verrà tenuta sotto controllo dalla struttura di Immunologia di Careggi. 

 

Martedì 11 Maggio 2021, 13:41 - Ultimo aggiornamento: 15:38
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