Il sanguinamento da ulcera può avvenire a ciel sereno in soggetti asintomatici, mentre in altri può essere preceduto da un dolore addominale alto o un languore importante a digiuno che migliora con i pasti, perché i cibi mediamente sono degli anti-acidi.

E le cause principali delle ulcere sanguinanti sono i FANS e l’infezione da HP. Ma il rischio di sviluppare ulcere intestinali sanguinanti è elevato anche nei soggetti operati sulle prime vie digestive, come in chi ha fatto una duodeno-cefalo-pancreasectomia per un tumore del pancreas (si veda l’ultimo caso di Fedez) o un intervento di chirurgia dell’obesità, come il bypass gastrico. «La scoperta dell’Helicobacter pylori – ricorda Massimiliano Mutignani, direttore del Servizio di endoscopia digestiva e interventistica dell’ASST Niguarda Ca’ Granda di Milano – ha rivoluzionato questo campo. Fino ad allora le ulcere le consideravamo croniche; vedevamo pazienti, spesso fumatori (la nicotina stimola la secrezione acida) con crateri ulcerosi che non guarivano mai del tutto e continuavano a tornare per ricorrenza di emorragia. Oggi i sanguinamenti li vediamo soprattutto in chi assume farmaci antidolorifici, responsabili di ulcere non solo gastriche e duodenali, ma anche digiunali».

VALUTAZIONI

 Una volta che il paziente con ulcera sanguinante arriva in pronto soccorso, si valuta se è emodinamicamente stabile o se, avendo perso molto sangue, ha la pressione bassa ed è tachicardico. Ad intervenire per primo è l’internista, che lo stabilizza, riportando la pressione a livelli accettabili con l’infusione di liquidi in vena e richiedendo una trasfusione se l’emoglobina è bassa. Gli esami da richiedere in urgenza sono appunto l’emocromo e quelli della coagulazione. Alcune emorragie del tratto digerente sono causate da un sanguinamento da eccesso di terapia anti-coagulante. «In questo caso – spiega Mutignani - è necessario somministrare prima degli antidoti e riportare la coagulazione del paziente alla normalità, perché anche il semplice traumatismo dell’endoscopio può provocare un nuovo sanguinamento. Prima vanno tamponati gli effetti sistemici dell’emorragia, e solo dopo, comunque entro le prime 24 ore, si procede all’endoscopia». Una volta inserito l’endoscopio, si ricerca la fonte del sanguinamento o il cosiddetto coagulo sentinella adeso all’ulcera, la spia del punto dove è avvenuto il sanguinamento, che può ripartire in qualsiasi momento. «Per bloccare il sanguinamento – prosegue Mutignani - si ricorre a varie strategie. La prima è la terapia iniettiva, l’infiltrazione di liquidi, anche semplice soluzione fisiologica, vicino al vaso sanguinante che è così compresso e chiuso; si può infiltrare anche una fiala di adrenalina come vasocostrittore, mentre sono state abbandonate le sostanze sclerosanti perché pericolose. A questa terapia si associano altre due categorie di trattamento: quello coagulativo termico che “cuoce” il vaso (con il gas argon o la diatermocoagulazione) o la chiusura meccanica del vaso con micropinzette dette clip vascolari che chiudono vaso e tessuto, creando un’emostasi più stabile e sicura. In caso di grossi vasi sanguinanti (e comunque sempre se l’emoglobina riprende a scendere) va previsto un second look, cioè una seconda gastroscopia per assicurare un’emostasi stabile» La terapia procede poi con l’infusione in vena di inibitori di pompa protonica (bloccano la produzione di succhi gastrici acidi) e con l’alimentazione, mentre in passato questi pazienti venivano tenuti a lungo a digiuno. «La guarigione di un’ulcera da FANS è in genere molto rapida, la riepitelizzazione della lesione avviene in pochi giorni».

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