La fotografia della natalità in Italia negli ultimi anni riflette l’immagine di una curva in calo, ma se a volte ci troviamo di fronte ad una scelta consapevole di non avere figli, in molte altre volte la scelta non è voluta. Innanzitutto, lo scorso anno per la prima volta si è scesi sotto le 400 mila nascite, un segnale importante di calo demografico che prosegue da tempo. L'infertilità inoltre, che è riconosciuta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità come una vera e propria patologia, riguarda circa il 15-20% delle coppie. I bambini venuti al mondo grazie alla PMA (Procreazione medica assistita), che fino al 2019 risultavano in crescita, secondo la recente Relazione al Parlamento del Ministero della Salute sulla Legge 40 sono nettamente in calo dal 2019 al 2020 per effetto della pandemia Covid-19.
Analizziamo questo panorama con il Professor Ermanno Greco, tra i massimi esperti in Medicina della Riproduzione e Fecondazione assistita nonché Direttore Responsabile del Centro di Medicina della Riproduzione della Casa di Cura Villa Mafalda di Roma, un Centro di terzo livello abilitato a tutte le tecniche (IUI, FIVET, ICSI, MESA, TESE, MICROTESE) di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), formato da un’équipe di professionisti italiani con esperienza trentennale nazionale e internazionale. Il Centro dispone di un laboratorio con apparecchiature di ultimissima tecnologia, compresa l’intelligenza artificiale, e specializzato nello studio dell’infertilità.
Professore, quali sono le cause di infertilità nella coppia?
“Per quanto concerne l’infertilità maschile, negli ultimi cinquanta/sessant’anni si è notato un impoverimento progressivo del patrimonio riproduttivo maschile, risultando evidente come alcuni parametri principali siano stati alterati e quindi, di conseguenza, anche la capacità di fecondazione. Le cause principali sono certamente l’inquinamento atmosferico e la presenza dei cosiddetti “interferenti endocrini”, ovvero sostanze chimiche che possono interferire con il normale funzionamento endocrino del testicolo e, in particolare, dell’asse ipofisi, ossia la ghiandola che ne regola la funzionalità. Il secondo aspetto è di natura sociale e riguarda l’aumento dell’età della donna, che rimanda il suo progetto di vita e di maternità di almeno dieci anni rispetto al passato: oggi l’età media del primo bambino si aggira attorno ai 32-33 anni, secondo il rapporto Istat, ma in realtà da noi arrivano moltissime donne over 35. Consideriamo che il tasso di concepimento naturale, in una coppia fertile in cui l’età della donna è meno di 30 anni, non è superiore al 20/25% per tentativo e in seguito si dimezza ulteriormente ogni 2 anni. Inoltre, soprattutto dopo i 35 anni, diventa un fattore anche la riduzione del numero degli ovuli, poiché la donna nasce con un numero prestabilito di ovociti, compreso tra 200 e 400mila, che mano a mano si consuma. Una parte di oviciti, a qualsiasi età, presenta un’alterazione del corretto numero di cromosomi e, pian piano che l’età materna avanza questa quota parte di ovociti aumenta e la natura, dimostrando la sua intelligenza, non fa più fecondare gli ovociti “malati”. Di conseguenza, si abbassa la possibilità di un concepimento naturale, aumenta il rischio di trasmettere al figlio malattie cromosomiche e di contrarre disturbi e problemi seri come la chiusura delle tube, l’endometriosi e subire aborti. Presso il nostro Centro, infatti, ogni anno, si presentano circa 1000/1200 coppie in cerca di aiuto, ma in Italia sono 100 mila le coppie che ogni anno ricorrono alla fecondazione assistita.”
Che cosa s’intende, esattamente, per PMA (Procreazione medicalmente assistita) e qual è l’ambito di specializzazione del Centro di Villa Mafalda?
“Per PMA intendiamo tutti quegli interventi che il medico e l’équipe specializzata mettono in atto per poter avere un bambino. Sono metodiche di inseminazione artificiale, principalmente di due tipologie. La prima è chiamata metodica intrauterina, la seconda è una metodica extracorporea che comprende due tecniche: la FIVET e la ICSI.
Il fulcro per raggiungere il successo, oggi, è individuare l’embrione che ha una maggiore capacità di impianto nell’utero femminile, poiché l’impianto è regolato al 70% dalla qualità embrionaria e dal 30% dalla qualità del tessuto dell’endometrio. Gli embrioni, nella maggior parte dei centri, sono valutati secondo un criterio morfologico, ovvero vengono trasferiti solo gli embrioni “più belli”, quindi più di uno, aumentando di molto il rischio di gravidanze gemellari. Oggi si è scoperto che solo il 15% degli embrioni su base morfologica si impianta, quindi l’85% degli embrioni trasferiti tramite questo protocollo non ha successo, in quanto gli embrioni che si impiantano sono quelli sani a livello cromosomico. I centri più avanzati, come Villa Mafalda, fanno invece un’analisi genetica degli embrioni, andando a indagare qual è quello che presenta un numero corretto di cromosomi, il quale ha una capacità di impianto di circa il 70%, quindi tripla rispetto a quello posseduto da un embrione non diagnosticato cromosomicamente. Ciò permette una maggiore percentuale di successo per “trasferimento embrionale” (Sadecki E, Rust L, Walker DL, Fredrickson JR, Krenik A, Kim T, Weaver AL, Zhao Y. Comparison of live birth rates after IVF-embryo transfer with and without preimplantation genetic testing for aneuploidies. Reprod Biomed Online. 2021 Dec; Pantou A, Mitrakos A, Kokkali G, Petroutsou K, Tounta G, Lazaros L, Dimopoulos A, Sfakianoudis K, Pantos K, Koutsilieris M, Mavrou A, Kanavakis E, Tzetis M. The impact of preimplantation genetic testing for aneuploidies (PGT-A) on clinical outcomes in high risk patients. J Assist Reprod Genet. 2022 Jun), una tecnica raccomandata per quelle coppie con aumentato rischio di anomalie cromosomiche delle uova: parliamo di coppie in cui la donna è oltre i 35 anni, che si è già sottoposta, senza risultato, a ripetuti trasferimenti d’impianto embrionale, coppie con aborti e con infertilità maschile, in sostanza coppie più a rischio nel produrre embrioni anomali dal punto di vista cromosomico, almeno sulla carta. Anche in donne giovani, infatti, può aumentare questa quota di ovociti, in presenza di droghe, fumo, alcool, obesità, tutte condizioni che incidono sulla qualità degli ovociti. Le coppie vanno studiate nel loro contesto, sempre, e le terapie vanno individualizzate, questo il segreto del nostro Centro e della nostra eccellenza: esecuzione della diagnosi genetica, dunque, e individualizzazione del protocollo più adatto.”
Da un punto di vista psicologico, quanto incide l’infertilità sulla coppia?
“Tantissimo, l’impatto è molto forte e dirompente. Fortunatamente, è stato obbligatoriamente inserito lo psicologo nel percorso di medicazione assistita, proprio per aiutare emotivamente le coppie, ma viene usato poco, quando invece sarebbe utile, soprattutto nelle coppie più fragili, con tanti tentativi e fallimenti alle spalle. Si tratta di un percorso e di una guerra da vincere, non di una piccola battaglia, quindi ogni strumento a supporto dovrebbe essere caldeggiato e usato.”
Le ultime tecnologie, come l’intelligenza artificiale, come possono intervenire nel campo dell’infertilità?
“L’Intelligenza Artificiale, nel nostro campo, è costituita da sistemi che utilizzato i cosiddetti big data e sono in grado di selezionare, senza effettuare la diagnosi preimpianto e fornendo una sorta di ranking, quali sono gli embrioni migliori, ovvero con la maggior capacità d’impianto, tramite lo studio della cinetica dell’embrione e apparecchiature di ultima generazione come l’embryoscope con score embrionale. È possibile eseguire anche l’analisi del liquido seminale, individuando le caratteristiche degli spermatozoi e la migliore tecnica per selezionare gli spermatozoi più idonei nei programmi di fecondazione assistita.”
Che cosa s’intende per Diagnosi Genetica Preimpianto e cosa comporta?
“E’ una diagnosi che permette di analizzare la salute genetica dell’embrione e può essere realizzata in tutte quelle coppie che sono portatrici di anomale genetiche e possono trasmettere le patologie al figlio. Dunque, lo scopo è avere un figlio sano. I test sono molto importanti e oggi possono scoprire addirittura fino a 1000-2000 malattie genetiche rare (Prokop JW, May T, Strong K, Bilinovich SM, Bupp C, Rajasekaran S, Worthey EA, Lazar J. Genome sequencing in the clinic: the past, present, and future of genomic medicine. Physiol Genomics. 2018 Aug :CGT exome carrier screening). Ciascuna coppia che vuole concepire può sottoporsi a questi test preventivi e in caso optare per la fecondazione in vitro, così da isolare l’embrione malato (la legge lo permette). Il test, dunque, indaga il numero di cromosomi e le alterazioni presenti nella coppia.”
Cosa vanno a esaminare i nuovi test per la ricettività endometriale e a che punto siamo, in Italia, con la fecondazione eterologa?
“L’impianto dipende dalla qualità dell’endometrio, quindi i test verificano la qualità delle molecole dell’endometrio e stabiliscono la corretta finestra di impianto della paziente, determinando se l'endometrio è ricettivo o meno al momento del prelievo del campione. Ciò permetterà di coordinare il trasferimento dell'embrione nel momento di massima ricettività dell'endometrio. Questi test risultano essere, inoltre, molto importanti per controllare se all’interno dell’endometrio vi sono le cosiddette cellule NK, ovvero “Natural Killer”, che possono inibire l’ingresso dell’embrione e sono molto utili in determinate condizioni, come – ad esempio, la poliabortività. Per quanto concerne la fecondazione eterologa, in Italia ormai si può fare quasi tutto quello che prima le coppie richiedevano all’estero, e oggi i risultati sono di tutto rispetto e sovrapponibili, pari al 50/60% di successo (Greco E, Donno V, Greco A, Minasi MG, Pristerà A, Pirastu G, Varricchio MT, Litwicka K, Arrivi C, Mencacci C, Greco P. Which factors influence the success rate of egg donation programmes with imported vitrified oocytes? Reprod Biomed Online. 2022 Aug). In ultimo, vorrei sottolineare un interessante aspetto sociale che riguarda tutte quelle donne portatrici di alcune patologie o che, molto semplicemente, decidono di posticipare la loro maternità: ovvero il ricorso, sempre più massiccio, alla pratica di congelamento degli ovociti. Interessante notare come la richiesta sia cresciuta dopo il Covid-19, forse in seguito alla presa di coscienza di una maggiore consapevolezza di sé e del mondo circostante. “
Per rivolgersi al Prof. Ermanno Greco e alla sua équipe è possibile visitare il sito www.ermannogreco.it, chiamare i numeri 06.86094776 e 06.86094797, scrivere al numero Whatsapp 339.8290863 oppure contattare la segreteria all’indirizzo segreteriavillamafalda@icsiroma.it.
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