Vimercate, donna muore in ospedale dopo trasfusione: sacche di sangue scambiate per omonimia

Lunedì 16 Settembre 2019
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Monza, sacche di sangue scambiate con altro paziente: donna muore in ospedale dopo trasfusione

Una donna di 84 anni è morta a seguito di una errata trasfusione di sangue, venerdì scorso all'ospedale di Vimercate, in provincia di Monza. Il plasma sarebbe stato scambiato con quello di un altro paziente. L'ospedale ha confermato il decesso della donna e di aver immediatamente allertato la Procura di Monza, parallelamente all'avvio di un'indagine interna. Lo scambio di sangue sarebbe stato provocato da omonimia. 

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La vittima, Angela Crippa, era entrata in ospedale a Vimercate (Monza) lo scorso 8 settembre per sottoporsi a un intervento chirurgico al femore. La trasfusione è stata effettuata dopo l'operazione, come da prassi. Trasportata in terapia intensiva l'anziana, residente ad Arcore (Monza), nonostante i tentativi dei medici è deceduta per la reazione del suo sistema immunitario al plasma di diverso gruppo. Responsabilità e catena di controllo saranno ora al vaglio di un'indagine interna, ministeriale e della Procura di Monza.

L'assessore al Welfare della Lombardia, Giulio Gallera, considera «urgente e doveroso capire e individuare cosa non ha funzionato». «Per questo - ha spiegato l'assessore in una nota - Regione Lombardia ha attivato immediatamente (venerdì stesso) il Centro Nazionale Sangue, un organismo specifico al quale sono delegate le ispezioni che riguardano l'aspetto trasfusionale. Due specialisti di Regione Lombardia affiancheranno il lavoro degli ispettori in ogni sua fase».

«Le verifiche - ha aggiunto - prevedono anche l'attivazione immediata di una procedura di 'Audit' aziendale, coordinata dal Risk Manager, che dovrà ricostruire tutte le azioni compiute in ospedale, dal ricovero della paziente fino al tragico epilogo». Nel frattempo Gallera e il presidente della Regione Attilio Fontana hanno voluto esprimere il loro cordoglio alla famiglia della donna deceduta. «L'identificazione del paziente e la tracciabilità di ogni prodotto somministrato rappresentano obblighi di legge ben regolamentati da Regione Lombardia - sottolineano dalla Regione -. Ogni Azienda Socio Sanitaria Territoriale ha la possibilità di declinare queste prescrizioni avvalendosi degli strumenti che meglio ritiene: bracciali, codici a barre, microchip».

«Ci recheremo all'ospedale di Vimercate per verificare, insieme agli esperti del rischio clinico e alle autorità regionali, quali possono esser state le possibili cause dell'errore». Episodi simili sono comunque «rarissimi, se ne verifica circa uno ogni 3 milioni di sacche di sangue trasfuse», ha detto all'Ansa, il direttore del Centro Nazionale Sangue (Cns) Giancarlo Maria Liumbruno. In media, ricorda Liumbruno, «1.728 pazienti ogni giorno nel nostro Paese ricevono una trasfusione, per un totale 630.770 all'anno, e circa 8.000 sacche di sangue che vengono trasfuse ogni giorno in Italia. L'incidenza di decessi associati ad episodi di trasfusioni in Italia è rarissima, ma il rischio non è zero».

L'ultimo caso simile si era verificato a Genova lo scorso anno e in quel caso si trattava di uno scambio di sacche contenenti cellule per un trapianto di midollo. I protocolli previsti dalle norme vigenti per la sicurezza dei pazienti «sono molto dettagliati, ma esiste la possibilità di errore umano», precisa. «Quando si verificano casi simili le procedure prevedono una serie di controlli incrociati per analizzare le cause e prevenirne il ripetersi. Non serve colpevolizzare nessuno - conclude - ma capire per migliorare le procedure laddove migliorabili».

Ultimo aggiornamento: 16:43 © RIPRODUZIONE RISERVATA

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